[별지 제4호서식] <개정 2015.11.12.>

사 용 료 반 환 청 구 서

신청인	주 소
	단체명		전 화	사무실
				자 택
	성 명 (대표자)		생 년 월 일 (사업자등록번호)
허 가 내 용
예약된사용시설
사용료기납부액
반환청구액
반환청구사유
「서울특별시 노원구 문화시설 설치 및 운영에 관한 조례」제18조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제5조의 규정에 따라 위와 같이 사용료를 반환 청구합니다. 년 월 일 청구자 : 주 소 : 성 명 : 첨부서류 : 1. 사용허가서 1부 2. 사용료 납부 영수증 사본 1부 3. 계약서사본 1부
위 사실을 확인함 년 월 일 (분임)징수관 : 성 명 : (인) 서울특별시 노원구청장 귀하