대관 사용료 반환 청구서

신청인	주 소
	단체명			전 화	사무실
					자 택
	성 명 (대표자)			생 년 월 일 (사업자등록번호)
허 가 내 용
예약된사용시설
사용료기납부액
반환청구액
반환청구사유
「노원문화예술회관 및 노원어울림극장 이용약관」 제8조 제4항의 규정에 따라 위와 같이 사용료를 반환 청구합니다. 년 월 일 청구자 : 주 소 : 성 명 : 첨부서류 : 1. 사용허가서 1부 2. 사용료 납부 영수증 사본 1부 3. 계약서사본 1부
위 사실을 확인함 년 월 일 (분임)징수관 : 성 명 : (인) 노원구서비스공단 이사장 귀하