※ 본 요청서 제출은 1차 코로나19 한시 문화예술인 활동지원금(2022.3.29.~4.15) 신청 예술인에 한함.

｢제2차 코로나19 한시 문화예술인 활동지원금｣ 신청 취소 요청서
신 청 인	성 명		주민등록번호
	주 소
	휴대전화
취소 요청일		2022. 6. . (※ 2022.6.15. 이내 신청 필수)
취소 요청사유		□ ‘22년 2차 추경예산으로 진행되는 6차 긴급고용안정지원금(고용노동부) 수령 목적 □ ‘22년 2차 추경예산으로 진행되는 소상공인 손실보전금(중소벤처기업부) 수령 목적 □ 기타(사유: )
본인은 ｢제2차 코로나19 한시 문화예술인 활동지원금｣ 신청에 대하여 위와 같은 사유로 취소를 요청합니다. 동 ｢제2차 코로나19 한시 문화예술인 활동지원금｣을 취소한 이후에는 어떠한 사유로도 재신청이 불가함을 안내 받고 아래와 같이 확인합니다. 구비서류: 신청인 신분증(사본) 2022년 6월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 한국예술인복지재단 대표 귀하

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢제2차 코로나19 한시 문화예술인 활동 지원금｣ 취소와 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 「국세기본법」 제81조의13의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부, 정책 기초연구 자료 활용(설문조사 포함) 등

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢제2차 코로나19 한시 문화예술인 활동 지원금｣ 취소와 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체, 지자체 조례에 의해 설립된 문화예술기관

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부, 정책 기초연구 자료 활용(설문조사 포함) 등

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢제2차 코로나19 한시 문화예술인 활동 지원금｣ 취소와 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위해 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 여부, 정책 기초연구 자료 활용(설문조사 포함) 등

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대전화번호), 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 필요 시 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 합니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

구비서류

신분증 사본 1부