2022 서울 예술인 생활안정자금 이의신청서
신청인가구	신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				가구원수
		주 소		(전화번호 : )
	대리인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유				□ 가족관계 변경		□ 건강보험료 변동		□ 기타
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신청내용				※ 이의신청 내용을 간략히 기술
※ (유의사항) 해당 사유별 증빙자료를 별도 제출하여야 함
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용										동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 구청장이 재난안전기본법 시행령75조2, 예술인복지법 시행령 2조2에 따른 서울 예술인 생활안정자금 지급을 위한 행정업무 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항, 건강보험납부내역, 건강보험자격확인서 등 이의신청 증빙을 위해 필요한 서류 □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.										[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 노원 구청장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 주민등록등본, 여권) 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 주민등록등본, 여권)
담당공무원 확 인 사 항			주민등록표 등본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서 등 관련 증빙서류