노원예술인 긴급재난지원금 신청서

※ ( ) 해당 괄호에 ‘√’ 표기를 합니다.	접수번호:		접수일:
신청자 인적사항
성명:		생년월일: 예) 2020. 06. 04.
주소:
전화번호: 예) 010-1234-5678
은행/계좌번호: 본인계좌( ) 가족계좌( , 소유자명: ) 특이사항 시 가족 소유 계좌 가능
활동분야: 문학( ) 미술( ) 사진( ) 건축( ) 무용( ) 음악( ) 국악( ) 연극( ) 영화( ) 연예( ) 만화( )
신청내용
가구원 수: 명		건강보험료 납부액: 원
건강보험 가입 구분: 지역가입자( ) 직장가입자( ) 혼합( ) 피부양자( ) ※ 직장가입자는 지원대상자 제외(단, 전문예술법인 가입자 가능) , 피부양자 이력 포함 문화예술진흥법에 규정된 예술장르에 해당하는 전문법인단체
정부･지자체 일자리지원사업 참여 여부: 참여( ) 비참여( ) ※ 참여 중일 경우 지원 대상자에서 제외
공공프로그램(강좌 등등) 강사료 지원 수혜자 여부: 수혜자( ) 비수혜자( ) ※ 수혜자일 경우 지원 대상자에서 제외
생활수급자 및 생계급여지원 대상자 여부: 대상자( ) 비대상자( ) ※ 대상자일 경우 지원 대상자에서 제외
예술인활등증명 소유 여부: 소유( ) 비소유( ) ※ 예술인활동증명을 받지 않았을 경우 지원 대상자에서 제외
위 내용 및 첨부 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2020년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 재단법인 노원문화재단 이사장 귀하

노원예술인 긴급재난지원금 지급을 위한 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

노원문화재단은 ‘노원예술인 긴급재난지원금 지급’에 대하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

⬜ 개인정보 수집･이용 내역

수집⬝이용 항목	수집⬝이용 목적	보유기간
[신청자 본인] 성명, 생년월일, 주소, 계좌번호, 전화번호, 건강보험료 [세대원, 건강보험 부양자] 성명, 생년월일, 주소, 건강보험료	노원예술인 긴급재난지원금 지급을 위한 행정 업무	1년

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 동의를 거부할 경우 노원예술인 긴급재난지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	동의 ⬜	미동의 ⬜

⬜ 제3자 제공에 관한 사항

제공기관	수집⬝이용 항목	수집⬝이용 목적	보유기간
서울특별시 노원구청	성명, 주소, 생년월일, 주소, 계좌번호, 전화번호, 건강보험료	노원예술인 긴급재난지원금 대상자 확인 및 지원금 지급	1년

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 동의를 거부할 경우 노원예술인 긴급재난지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	동의 ⬜	미동의 ⬜

⬜ 개인정보 수집･이용･제공 동의 자필 서명란 (주민등록등본 내 세대원 전원 자필 서명)

성명	관계	동의 여부	서명 또는 인
	본인	동의⬜ 미동의⬜
		동의⬜ 미동의⬜
		동의⬜ 미동의⬜
		동의⬜ 미동의⬜
		동의⬜ 미동의⬜
		동의⬜ 미동의⬜

2020년        월        일

본인	성명                (서명 또는 인)

재단법인 노원문화재단 이사장 귀하