※1기수 오전반 / 2기수 오후반 반드시 표기 바랍니다.

보 호 자 동 의 서

참여 아동/청소년
성명
생년월일		성별/나이	□ 남 □ 여
			세
학교/학년		연락처
주소
보 호 자
보호자 성명		관계
연락처		e-mail
기타 당부사항	- 희망 기수 (선착순 마감) : - 문화소외계층 우선선발 ※ 증빙서류 필수 첨부
나는 ______________의 보호자로서 2020 꿈다락 토요문화학교 노원 꼬마작곡가 참여에 동의합니다. 20 년 월 일 보호자 성명 : (서명)

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초상이용 및 개인정보 제공 ․ 활용 동의서

본인은 문화체육관광부가 주최하고, 한국문화예술교육진흥원에서 주관하는「2020 꿈다락 토요문화학교 – 꼬마작곡가 프로그램」에 참가함에 있어 한국문화예술교육진흥원을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물들에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의하며, 아래와 같이 개인정보가 제공 및 활용되는 것에 동의합니다.

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20    년   월   일

동의자	성 명 :	(인/서명)
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